Форма справки нарколога: Форма №500 — ГАУЗ ГКБ 2

Центр выдачи справок › Городская наркологическая больница

Центр выдачи медицинских заключений

СПб ГБУЗ «ГНБ» оказывает медицинские услуги: профилактический приём (осмотр, консультация) врача психиатра-нарколога, выдача заключения о наличие (отсутствии) у граждан наркологических противопоказаний, в соответствии с перечнями наркологических противопоказаний, установленных законодательством РФ к различным видам деятельности, т.е. выдача СПРАВОК (заключения) для трудоустройства и работы, управления транспортным средством (для ГИБДД), ношения, хранения оружия и т.д.

В связи со вступлением в действие Приказа МЗ РФ от 26.11.2021 N 1104н «Об утверждении порядка проведения медицинского освидетельствования на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием, в том числе внеочередного, и порядка оформления медицинских заключений по его результатам, форм медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием и медицинского заключения об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов», справка формы 003-О/у формируется в виде электронного документа, который размещается в федеральном реестре документов для дальнейшей передачи информации об оформленных медицинских заключениях в Росгвардию. Для правильного формирования заключения в виде электронного документа, гражданину, проходящему освидетельствование на право владения оружием, при себе необходимо иметь паспорт и СНИЛС.

Получить справку формы 003-О/у (оружие) можно в Центре выдачи медицинских заключений и во всех наркологических кабинетах по месту регистрации.

Как получить справку?

Если Вам необходимо получить СПРАВКУ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ) врача психиатра-нарколога для управления транспортным средством, прохождения водительской или лётной комиссий, получения лицензии на ношения и хранения оружия, трудоустройства или работы? Тогда внимательно ознакомьтесь с этим разделом сайта.

Обращаю ваше внимание, что вышеуказанные справки выдаются на платной основе по территориальному принципу, т.е. по месту регистрации и обязательно после осмотра врача психиатра-нарколога. Возможно обращение по месту пребывания. Также необходимо Вам учитывать, что во многих регламентирующих выдачу медицинских заключений нормативных документов определены учреждения, выдающие такие заключения как государственные и муниципальные. Учитывая то, что единственным государственным учреждением в СПб является СПб ГБУЗ «ГНБ», то заключения, полученные Вами в сторонних организациях, могут быть в дальнейшем признаны недействительными.

С мая 2021 года появилась возможность получить справку в Центре выдачи медицинских заключений. Приём в центре осуществляется не зависимо от района регистрации гражданина в Санкт-Петербурге.

Справки об отсутствии обращений, отсутствия установления диспансерного наблюдения по поводу наркологического заболевания выдаются в порядке общей очереди и не являются документами подтверждающими отсутствие противопоказаний для работы, управления транспортными средствами и т.д., и выдаются исключительно только приналичие регистрации в прикреплённых к подразделениям районах.

Иностранные граждане (отсутствие гражданства РФ) согласно требованиям ФЗ №230-ФЗ от 13.07.2015г. «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ» в том числе в ФЗ 115-ФЗ от 25.07.2002г. «О правовом положении иностранных граждан в РФ» при получении заключений для определённого вида деятельности необходимо проходить исследования на содержание психоактивных веществ.

Для получении заключений об отсутствии наркологических противопоказаний для ношения и хранения оружия, работы в качестве авиационного персонала, в сфере транспортной безопасности, работы, непосредственно связанной с движением поездов, маневровой работой, допущенные к работе на судне, лоцманы, работники охранных предприятий должны иметь результаты сданных ХТИ на содержание психоактивных веществ. Требования ФЗ №230-ФЗ от 13.07.2015г. «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ».

Сделать ХТИ на содержание психоактивных веществ возможно  в Химико-токсикологической лаборатории  Результаты действительны 21 день. Обращаю ваше внимание, что учреждение выполняющее исследование на содержание психоактивных веществ должно быть государственным или муниципальным (требования законодательства РФ).

В случае обнаружения признаков заболевания, которое является противопоказанием для тех видов деятельности, на которые выдаются заключения, врач психиатра-нарколог обязан, согласно регламентирующим выдачу заключений документам, назначить дополнительные методы исследования, которые проводится за счёт кандидата.

ответ — Наркологический диспансер Калининградской области

Гражданам не имеющим регистрации в Калининградской области

необходимо направить запрос установленного образца по ссылке: бланк запроса в наркодиспансер по месту регистрации для получения сведений о состоянии на учете. При наличии справки с места постоянной регистрации можно получить услугу в общем порядке.

Памятка пациентам на получения справки для ГИБДД?

Памятка пациентам на получение справки для ГИБДД (ГАИ|Водительское удостоверение|Права|Автомобильные права)

Информация:

• 
  Время приёма: Пн-Пт с 08:00 до 18:00; обед 12:00 – 12:30, 16:30 – 17:00; Выходные: Сб-Вс;

• 
  Документы: Паспорт;

• 
  Кабинет: №1  через талончик в терминале, или запись онлайн на нашем сайте;

• 
  Стоимость: в документе «Прейскурант» в меню «услуги», оплата в кабинете №1 наличный или безналичный расчет;

• 
    

• 
  Данные условия действительны для граждан РФ прописанных на территории Калининградской области;

1. 
   Скачать шаблон заявления с сайта, распечатать.

2. 
   Заполнить заявление по форме от руки (Печатными буквами)

3. 
   Отправить или по электронной почте или по факсу в наркодиспансер по месту прежней регистрации

Получение справки формы «007» (гос.служба)?

Морская медицинская комиссия «DRUG/ ALCOHOL TEST REPORT» (при оформлении на иностранные суда)?

• 
  Наименование услуги:

• 
  Анализ одного биологического объекта (мочи) на одноатомные спирты, летучие яды, наркотические и лекарственные вещества (DRUG/ ALCOHOL TEST REPORT)

• 
  Морская медицинская комиссия (при оформлении на иностранные суда)

• 
  Необходимые документы:

• 
  Время приема: 

• 
  Кабинет: 

• 
  Какие анализы необходимо сдать:

• 
  анализ мочи

• 
  Стоимость:

Как получить справку формы «086-У» для поступающих в учебное заведение (до 18 лет)?

• 
  Наименование услуги:

• 
  Необходимые документы:

• 
  паспорт с регистрацией на территории Калининградской области

• 
  медицинский полис

• 
  В случае отсутствия регистрации на территории КО, необходимо отправить запрос на предыдущее место регистрации, для этого необходимо:

• 
  Скачать шаблон заявления с сайта, распечатать.

• 
  Заполнить заявление по форме от руки (Печатными буквами)

• 
  Отправить или по электронной почте или по факсу в наркодиспансер по месту прежней регистрации

• 
  Время приема: 

• 
  Кабинет: 

• 
  Какие анализы необходимо сдать:

• 
  без анализов

• 
  Стоимость:

• 
  бесплатно

• 
  Обратите внимание:

Как получить справку «086-У» для поступающих в учебное заведение (для совершеннолетних)?

• 
  Наименование услуги:

• 
  Необходимые документы:

• 
  паспорт с регистрацией на территории Калининградской области не менее 3 лет

• 
  медицинский полис

• 
  В случае отсутствия регистрации на территории КО или регистрация менее 3х лет, необходимо отправить запрос на предыдущее место регистрации, для этого необходимо:

• 
  Скачать шаблон заявления с сайта, скачать и распечатать.       

• 
  Заполнить заявление по форме от руки (Печатными буквами)

• 
  Отправить или по электронной почте или по факсу в наркодиспансер по месту прежней регистрации

• 
  Время приема: 

• 
  Кабинет: 

• 
  Какие анализы необходимо сдать:

• 
  без анализов

• 
  Стоимость:

• 
  Обратите внимание:

Морская медицинская комиссия (при оформлении на Российские суда)?

• 
  Наименование услуги:

• 
  Осмотр врачом-психиатром-наркологом, включающий в себя химико-токсикологическое исследование наличия в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов, для выдачи заключения об отсутствии (наличии) медицинских противопоказаний к определенным видам деятельности (за исключением целей владения и получения оружия, и для работников подразделений транспортной безопасности).

• 
  Морская медицинская комиссия (при оформлении на Российские суда)

• 
  Необходимые документы:

• 
  Паспорт с регистрацией на территории Калининградской области

• 
  В случае отсутствия регистрации на территории Калининградской области, необходимо отправить запрос на предыдущее место регистрации, для этого необходимо:

• 
  Скачать шаблон заявления с сайта, распечатать.

• 
  Заполнить заявление по форме от руки (Печатными буквами)

• 
  Отправить или по электронной почте или по факсу в наркодиспансер по месту прежней регистрации

• 
  Время приема: 

• 
  Кабинет: 

• 
  Какие анализы необходимо сдать:

• 
  анализ мочи

• 
  Стоимость:

Справка для получения/продления разрешения на оружие? (Форма 003 и 002)

• 
  

  • 
    Наименование услуги:

  • 
    Осмотр врачом-психиатром-наркологом, включающий в себя химико-токсикологические исследования, для выдачи заключения об отсутствии в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов (в целях владения оружием согласно приказу МЗ РФ от 30. 06.2016 г. № 441н).

  • 
    Справка для получения / продления разрешения на оружие

  • 
    Необходимые документы:

  • 
    Паспорт с регистрацией на территории Калининградской области, Снилс, ИНН, Полис  

  • 
    В случае отсутствия регистрации на территории Калининградской области, необходимо отправить запрос на предыдущее место регистрации, для этого необходимо:

  • 
    Скачать шаблон заявления с сайта, распечатать.

  • 
    Заполнить заявление по форме от руки (Печатными буквами)

  • 
    Отправить или по электронной почте или по факсу в наркодиспансер по месту прежней регистрации

  • 
    Время приема: 

  • 
    Кабинет: 

  • 
    Какие анализы необходимо сдать:

  • 
    анализ мочи

  • 
    Стоимость:

Справка для поступления в военное учебное заведение?

• 
  Наименование услуги:

• 
  Необходимые документы:

• 
  Паспорт с регистрацией на территории Калининградской области не менее 3 лет

• 
  Медицинский полис

• 
  Направление из учебного заведения

• 
  В случае отсутствия регистрации на территории КО или регистрация менее 3х лет, необходимо отправить запрос на предыдущее место регистрации, для этого необходимо:

• 
  Скачать шаблон заявления с сайта, распечатать.      

• 
  Заполнить заявление по форме от руки (Печатными буквами)

• 
  Отправить или по электронной почте или по факсу в наркодиспансер по месту прежней регистрации

• 
  Время приема: 

• 
  Кабинет: 

• 
  №4

• 
  Какие анализы необходимо сдать:

• 
  Стоимость:

Справка на работу «общего образца»

• 
  Наименование услуги:

• 
  Необходимые документы:

• 
  Паспорт с регистрацией на территории Калининградской области не менее 3 лет

• 
  В случае отсутствия регистрации на территории КО, необходимо отправить запрос на предыдущее место регистрации, для этого необходимо:

• 
  Скачать шаблон заявления с сайта, распечатать.

• 
  Заполнить заявление по форме от руки (Печатными буквами)

• 
  Отправить или по электронной почте или по факсу в наркодиспансер по месту прежней регистрации

• 
  Время приема: 

• 
  Кабинет: 

• 
  Какие анализы необходимо сдать:

• 
  без анализов

• 
  Стоимость:

Справка для получения/ замены водительского удостоверения?

• 
  Наименование услуги:

• 
  Необходимые документы:

• 
  Паспорт с регистрацией на территории Калининградской области не менее 3 лет

• 
  В случае отсутствия регистрации на территории КО или регистрация менее 3х лет, необходимо отправить запрос на предыдущее место регистрации, для этого необходимо:

• 
  Скачать шаблон заявления с сайта, распечатать

• 
  Заполнить заявление по форме от руки (Печатными буквами)

• 
  Отправить или по электронной почте или по факсу в наркодиспансер по месту прежней регистрации

• 
  Время приема: 

• 
  Кабинет: 

• 
  №1 

• 
  Какие анализы необходимо сдать:

• 
  без анализов

• 
  Стоимость:

Если нет регистрации на территории Калининградской области

Информация для граждан, не имеющих регистрации на территории Калининградской области, размещаемого в амбулаторном отделении платных медицинских услуг.

Процедура профилактических медицинских осмотров врачом психиатром-наркологом включает в себя получение информации о наличии или отсутствии фактов обращения лица, проходящего профилактический медицинский осмотр, за медицинской наркологической помощью (лечение, диспансерный учет и т. п.). Такая информация содержится в базах данных наркологических диспансеров, обслуживающих территорию, на которой зарегистрирован гражданин РФ.

Если у Вас нет регистрации на территории Калининградской области, то для прохождения профилактического осмотра (с любой целью) Вы должны предоставить такую информацию из наркологического диспансера по прежнему месту Вашей регистрации.

Для получения такой информации личное посещение Вами наркологического диспансера по месту Вашей прежней регистрации не обязательно. Можно направить запрос установленного образца:

Бланк запроса Вы можете «скачать» на сайте Областного наркодиспансера n-disp.infomed39. ru или получить у администратора амбулаторного отделения платных медицинских услуг. Заполненный (печатными буквами) бланк запроса передается администратору амбулаторного отделения платных медицинских услуг Областного наркодиспансера для заверения его ответственным лицом и отправки по указанному Вами адресу.

Для сведения: 

Информация об адресах областных наркодиспансеров (с указанием ФИО главных врачей или главных наркологов) доступна на сайте «Российская наркологическая лига», раздел «Региональная наркология», «Главные наркологи субъектов РФ» или непосредственно по ссылке: 

http://r-n-l.ru/about/regional_narcology/glavnye-narkologi-subektov-rossijjskojj-federatsii/ 

В срок не позднее двух рабочих дней со дня подачи запроса администратору амбулаторного отделения платных медицинских услуг Областного наркодиспансера запрос будет направлен по указанному Вами адресу.

В срок не позднее двух рабочих дней со дня получения ответа на поданный запрос Вам будет сообщено о получении ответа по указанному Вами в запросе контактному номеру телефона.

Для сведения: 

Если Вы считаете, что ответа на запрос не поступает слишком долго, Вам следует обращаться с претензиями в наркологический диспансер по мету Вашей прежней регистрации, то есть туда, куда был направлен запрос, или в вышестоящие органы, контролирующие деятельность этого медицинского учреждения.

Обращаться с претензиями в Калининградский Областной наркодиспансер не имеет смысла, поскольку он не относится к числу органов, контролирующих деятельность наркологических диспансеров других регионов РФ. Такие обращения будут абсолютно безрезультатными.

Консультативный прием врачом-психиатром –наркологом (при анонимном обращении)?

• 
  Наименование услуги:

• 
  Необходимые документы:

• 
  Не нужны

• 
  Время приема: 

• 
  Кабинет: 

• 
  Какие анализы необходимо сдать:

• 
  -

• 
  Стоимость:

Купирование абстинентного синдрома при наркомании и токсикомании в условиях стационара. Одни сутки интенсивной терапии (при анонимном обращении)?

• 
  Наименование услуги:

• 
  Необходимые документы:

• 
  Не нужны

• 
  Время приема: 

• 
  Кабинет: 

• 
  Стоимость:

Купирование запойных состояний и абстинентного синдрома в условиях стационара. Одни сутки интенсивной терапии (при анонимном обращении)?

• 
  Наименование услуги:

• 
  Необходимые документы:

• 
  Не нужны

• 
  Время приема: 

• 
  Кабинет: 

• 
  Стоимость:

Купирование абстинентного синдрома при наркомании и токсикомании в амбулаторных условиях. Один день интенсивной терапии (при анонимном обращении)?

• 
  Наименование услуги:

• 
  Необходимые документы:

• 
  Не нужны

• 
  Время приема: 

• 
  Кабинет: 

• 
  Какие анализы необходимо сдать:

• 
  -

• 
  Стоимость:

Купирование запойных состояний и абстинентного синдрома в амбулаторных условиях. Один день интенсивной терапии (при анонимном обращении)?

Оформление на лечение при алкоголизме, наркомании и токсикомании в условиях стационара в рамках программы государственных гарантий?

• 
  Наименование услуги:

• 
  Необходимые документы:

• 
  Паспорт

• 
  Медицинский полис

• 
  Время приема: 

• 
  Пн-Пт: с 08:00 до 19:00

• 
  Сб: с 09:00 до 15:00

• 
  Воскресенье обращаться к дежурному врачу стационарных отделений

• 
  Кабинет:

• 
  Какие анализы необходимо сдать:

• 
  -

• 
  Стоимость:

Получение справки от нарколога в случае регистрации на территории Калининградской области, а пребывания в другом регионе РФ?

Получение справки от нарколога в случае регистрации на территории Калининградской области, а пребывания в другом регионе РФ.

1. 
   Обратиться в наркологический диспансер по месту пребывания

2. 
   В наркологический диспансер Калининградской области придет официальный запрос 

Сертифицированный консультант по алкоголизму и злоупотреблению психоактивными веществами (CASAC)

Сертификация (CASAC, CASAC-T, CPP, CPS)

Поставщики услуг

Обзор

CASAC предназначен для лиц, оказывающих непосредственную медицинскую помощь и консультирующих по расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ, включая:

• Диагностическая оценка;
• Оценка;
• Вмешательство;
• Реферал; и
• Консультации по расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ, как в индивидуальных, так и в групповых условиях.

Требования

Чтобы стать CASAC, вы должны:

• Быть не моложе 18 лет;
• Иметь как минимум аттестат об окончании средней школы или диплом о среднем образовании (HSE);
• Владеть английским языком, включая способность говорить, писать, понимать устно и читать на минимальном уровне, необходимом для работы в качестве CASAC;
• Проживать или работать в штате Нью-Йорк не менее 51% времени в течение периода подачи заявления;
• Попросите двух человек пройти оценку компетентности и этического поведения от вашего имени. Оценка основана на Каноне этических принципов CASAC

.

• Подтвердите не менее 6000 часов (приблизительно три года) опыта работы под наблюдением, эквивалентного полной занятости, в утвержденных условиях;
• Документ об окончании обучения и профессиональной подготовки, состоящий минимум из 350 часов.
• Успешно пройти проверку на наличие судимостей; и
• Сдать экзамен Международного консорциума по сертификации и взаимности, Inc. (IC&RC) для консультантов по алкоголю и наркотикам (ADC).

Все заявленные требования проверяются в процессе подачи заявки. Полный список квалификаций и требований CASAC, а также полную учебную программу курса можно найти в приложении CASAC.

Степени социальных служб

Если вы являетесь кандидатом на получение степени CASAC и имеете степень младшего специалиста, бакалавра или магистра в утвержденных областях социальных служб или являетесь студентом, получающим любую из этих степеней, некоторые из курсовых работ, связанных с вашей степенью, могут быть востребованы. к удовлетворению некоторых или всех требований CASAC к образованию и обучению. Чтобы определить, какая курсовая работа может быть применима, ваши стенограммы колледжа должны быть представлены вместе с вашим заявлением.

Приложение

Первым шагом в процессе аттестации является подача заявки CASAC в отдел аттестации OASAS. Заявки принимаются на постоянной основе, рассматриваются в порядке поступления и остаются активными в течение пяти лет с даты почтового штемпеля.

Отдел аттестации OASAS рассмотрит ваше заявление, чтобы убедиться, что квалификационные требования соблюдены. Отдел аттестации подготовит сводку проверки на основе содержания вашего заявления. Будут отмечены любые выполненные требования, а также любые невыполненные требования. Используйте сводку проверки, чтобы определить, что еще нужно отправить на проверку. Вы можете отправлять товары в любое время в течение 5-летнего периода подачи заявок без дополнительных сборов. Пожалуйста, убедитесь, что ваше полное имя и номер телефона или адрес электронной почты присутствуют и разборчивы в дополнительных материалах, чтобы их можно было сопоставить с исходной заявкой. Вам будет выдано новое резюме обзора с каждым представлением.

Когда вы будете допущены к сдаче экзамена, вы получите уведомление и получите регистрационную информацию. Когда вы получите право на получение CASAC-Trainee, вы будете уведомлены об этом. Если вы не сможете выполнить все требования для CASAC к концу пятилетнего периода подачи заявок, срок действия вашей заявки (и CASAC-T, если она выдана) истечет. Вы можете подать новое заявление с новой оплатой, но вам не будет выдан второй CASAC-T.

Сертификация стажера

Кандидаты могут рассматриваться на получение сертификата стажера CASAC при соблюдении как минимум:

350 часов необходимого образования и подготовки

ИЛИ

4000 часов соответствующего опыта работы и 85 часов в Разделе 1 образования и обучение, связанное со знаниями о расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, и 15 часов специальной этики для консультантов.

Вы должны подать заявление с вышеуказанной необходимой документацией, и после рассмотрения и утверждения OASAS вам будет предоставлена ​​информация о назначении снятия отпечатков пальцев для проверки биографических данных, после чего может быть выдан ваш CASAC-T. Вы не можете называть себя CASAC-T или работать на этом уровне в сертифицированном или финансируемом OASAS учреждении, пока не получите сертификат от OASAS. Ваш сертификат стажера CASAC вступает в силу с даты его выдачи OASAS до конца пятилетнего периода, в течение которого ваше заявление активно. Сертификат стажера CASAC не подлежит продлению.

Отказ от опыта работы

Если вы хотите получить сертификат OASAS и ранее работали в сертифицированной или финансируемой OASAS программе, которая с тех пор закрылась, и получить подтверждение опыта работы непосредственно от предыдущего работодателя может быть невозможно, обратите внимание на следующее. Опыт работы CASAC подтверждается Часть C — Запись о подтверждении опыта работы , в которой указаны название вашей должности, даты приема на работу, общее количество часов опыта работы, должностные обязанности и контролируемое практическое обучение, а также заверенная вашим руководителем квалифицированного медицинского работника (QHP). В качестве альтернативы OASAS рассмотрит ваш опыт работы при отсутствии подтверждения вашим руководителем QHP в соответствии с запросом об отказе от прав.

Запросы на освобождение от обязательств должны быть представлены председателю Комитета OASAS по освобождению от обязательств вместе с Записью о подтверждении опыта работы, которую вы заполнили, и должны включать какую-либо форму документации, подтверждающую вашу принадлежность к программе (например, квитанцию ​​об оплате, назначение или увольнение). письмо или иные кадровые документы).

Вопросы, касающиеся опыта работы, следует направлять в отдел сертификации OASAS по телефону 1-800-482-9564 (вариант № 2). Вопросы, касающиеся процесса отказа, следует направлять по электронной почте на [email protected]

.

Обследование

Начиная с марта 2023 года, домены консультанта по алкоголю и наркотикам (ADC) и экзамен будут обновлены.
 

Экзамен Международного консорциума по сертификации и взаимопомощи (IC&RC) для консультантов по алкоголю и наркотикам представляет собой компьютерный экзамен, состоящий из 150 вопросов с несколькими вариантами ответов, основанный на задачах консультанта по алкоголю и наркотикам (ADC), определенных в Руководстве кандидата IR&RC ADC. Экзамен предлагается еженедельно. Место проведения экзамена зависит от географического положения подходящего кандидата. По завершению экзамена вы получите предварительную оценку на сайте тестирования. Подтвержденные окончательные результаты будут отправлены по почте США примерно через четыре недели после сдачи экзамена. Вы не можете считать себя сертифицированным до тех пор, пока вам не будет выдан сертификат.

Кандидаты, не сдавшие экзамен, сохранят право на повторное тестирование каждые 90 дней в течение активного периода их заявки. За каждую сдачу экзамена взимается невозмещаемая плата за экзамен в размере 245 долларов США. Кандидаты, трижды не сдавшие экзамен, должны пройти утвержденный OASAS курс CASAC Foundations или Ready to Test, прежде чем они смогут снова зарегистрироваться на экзамен. Приемлемые кандидаты на экзамен могут запросить форму регистрации на экзамен, связавшись с отделом сертификации по электронной почте на адрес [email protected]. Форма экзамена включает информацию о запросе разумного приспособления.
 

ЭКЗАМЕН CASAC

График платежей

Все сборы должны производиться в виде заверенного чека, денежного перевода или банковского чека от поставщика услуг, финансируемого и/или сертифицированного OASAS, или поставщика услуг, утвержденного OASAS. Все сборы не подлежат возврату и должны быть оплачены по адресу « NYS OASAS ». Обратите внимание, что персональные чеки не принимаются.

Плата за первоначальную обработку заявки: 100 долларов США

Плата за компьютерную экспертизу: 245 долларов США

Плата за повторную проверку экзамена: 245 долларов США

Плата за отказ в обновлении контактной информации 25 долларов США

Плата за перепечатку сертификата 10 долларов США

Консультативный совет штата Вирджиния — формы

Домашняя страница DHP > Консультации > Заявления и формы

Квалифицированный специалист в области психического здоровья (QMHP) и зарегистрированные специалисты по восстановлению равных (RPRS)
Лицензированные профессиональные консультанты
Сертифицированные консультанты по вопросам злоупотребления психоактивными веществами
Сертифицированные помощники по консультированию по вопросам злоупотребления психоактивными веществами
Лицензированный специалист по лечению наркозависимости
Заявления на одобрение руководителя
Сертифицированный реабилитационный провайдер
Брачный и семейный терапевт

Для просмотра приведенных ниже документов Word вам потребуется Microsoft Word или бесплатная
Средство просмотра Microsoft® Word 97/2000. Для файлов PDF вам понадобится бесплатный Adobe
Acrobat Reader 

Квалифицированный специалист по психическому здоровью (QMHP) и зарегистрированный специалист по восстановлению равных (RPRS)

QMHP – для взрослых

Нажмите здесь, чтобы ознакомиться с Руководством по применению.

Нажмите здесь, чтобы начать QMHP-A Первоначальное заявление : Этот тип заявления предназначен для лиц, которые получили необходимое образование и опыт работы с взрослыми с психическими заболеваниями под наблюдением, как это определено в Правилах.

Форма плана курсовой работы QMHP

QMHP — ребенок

Щелкните здесь, чтобы ознакомиться с Руководством по подаче заявления.

Нажмите здесь, чтобы начать QMHP-C Первоначальное заявление : Этот тип заявления предназначен для лиц, которые получили необходимое образование и опыт работы с детьми и подростками с психическими заболеваниями, как это определено в Правилах.

Квалифицированный стажер-специалист в области психического здоровья

Щелкните здесь, чтобы ознакомиться с Руководством по подаче заявлений.

Нажмите здесь, чтобы подать заявку на участие в программе QMHP-Trainee. Первоначальное заявление: этот тип заявления предназначен для лиц, которые хотят начать накапливать контролируемый опыт в направлении QMHP-A и/или QMHP-C.

Форма плана курсовой работы QMHP

Зарегистрированные специалисты по восстановлению равноправных узлов

Щелкните здесь, чтобы ознакомиться с Руководством по применению.

Нажмите здесь, чтобы начать подачу первоначальной заявки RPRS: этот тип заявки предназначен для лиц, имеющих сертификат CPRS от VCB, NCPRSS от NAADAC, текущий и действительный сертификат Peer Recovery Specialist из другого штата, который был принят DBHDS или сертифицирован Администрацией по делам ветеранов. в качестве специалиста по восстановлению одноранговых узлов и прошел курс обучения специалистов по восстановлению одноранговых узлов DBHDS.

Дополнительные формы QMHP и RPRS

(Приведенные ниже формы дополняют онлайн-заявку и не содержат инструкций. Инструкции и формы доступны для просмотра, распечатки или сохранения в процессе онлайн-заявки. Для завершения процесса онлайн-заявки , вы должны полностью заполнить онлайн-заявку, оплатить онлайн-оплату и загрузить дополнительные формы. Формы без онлайн-заявки не будут рассмотрены или рассмотрены.)

QMHP-A Verification of Supervised Experience (дополнительная документация для приложения QMHP-A)

QMHP-C Verification of Supervised Experience (дополнительная документация для приложения QMHP-C)

Verification of Internship/Practicum для QMHP (дополнительная документация для QMHP -A и QMHP-C)

Заявление о восстановлении — Квалифицированный специалист в области психического здоровья — взрослый или квалифицированный специалист в области психического здоровья — ребенок

Заявление о восстановлении регистрации QMHP-A или QMHP-C после отзыва или приостановления

Заявление о восстановлении регистрации зарегистрированного специалиста по взаимопомощи

Заявление о восстановлении регистрации зарегистрированного специалиста по взаимопомощи после отзыва или приостановления действия

Сертифицированные консультанты по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами

Руководство по процессу сертификации CSAC и CSAC-A (файл PDF)

Пакет заявки на начальную регистрацию надзора CSAC (файл PDF)

Образец договора надзора CSAC с надзорным органом (документ MS Word)

Заявка на добавление/изменение регистрации надзора CSAC (файл PDF)

Пакет заявки на CSAC путем проверки (файл PDF)

Пакет заявки на CSAC путем одобрения (файл PDF)

Восстановление в должности
Заявление для сертифицированных консультантов по вопросам злоупотребления психоактивными веществами (файл PDF)

Заявление консультанта по вопросам злоупотребления психоактивными веществами или помощника по консультированию о восстановлении сертификата после отзыва или приостановления действия
(PDF-файл)

Дополнительные формы CSAC

Проверка формы клинического наблюдения для сертификации CSAC

Форма подтверждения дидактического обучения для сертификации CSAC

Форма заявления о прекращении надзора

Запрос на проверку лицензии VA или форма сертификации

Форма проверки лицензии или сертификата за пределами штата

Форма подтверждения лицензии или сертификата руководителя за пределами штата

Сертифицированные помощники консультанта по вопросам злоупотребления психоактивными веществами

Руководство по процессу сертификации CSAC и CSAC-A (файл PDF)

Пакет приложений
для сертифицированного помощника консультанта по вопросам злоупотребления психоактивными веществами (файл PDF)

Восстановление на работе
Заявление на получение сертифицированного помощника консультанта по вопросам злоупотребления психоактивными веществами (файл в формате PDF)

Советник по вопросам злоупотребления психоактивными веществами или помощника по консультированию Заявление на восстановление сертификата после отзыва или приостановления действия (файл в формате PDF)

Дополнительные формы CSAC-A

Форма подтверждения опыта для сертификации CSAC-A

Форма подтверждения дидактического обучения для сертификации CSAC-A

Запрос на проверку лицензии VA или форма сертификации

ПК Справочник по процессу лицензирования (PDF)

Справочник по подаче онлайн-заявки (PDF)

Образец контракта резидента на консультирование по надзору (документ MS Word)

Временная лицензия в качестве резидента в области консультирования

Нажмите здесь, чтобы начать Заявка на получение лицензии резидента в области консультирования: этот тип заявки предназначен для лиц, которые выполнили требования к степени и курсовой работе, изложенные в Правилах, имеют квалифицированного руководителя, готового контролировать ваш опыт. и рабочее место, где вы можете предоставлять услуги клинического консультирования.

Заявление о восстановлении из резидента в лицензии на консультирование (PDF)

Лицензированное профессиональное консультирование (LPC) по заявке на сдачу экзамена

Нажмите здесь, чтобы начать LPC по заявке на сдачу экзамена: этот тип заявки на получение лицензии на консультирование предназначен для лиц, которые выполнили требования к получению степени и курсовой работы, выполнили все требования к резидентуре и сдали NCMHCE. экзамен, как указано в Правилах. (Если у вас есть эквивалентная лицензия, пожалуйста, подайте заявку путем одобрения.)0007

Нажмите здесь, чтобы начать LPC by Endorsement Application: Этот тип заявки на получение лицензии на консультирование предназначен для лиц, которые имеют или имели эквивалентную лицензию на профессиональное консультирование для независимой клинической практики в другой юрисдикции США.

Пакет приложений для предварительной проверки образования для получения лицензии LPC (PDF)

Пакет приложений для восстановления
для лицензированных профессиональных консультантов (PDF) (неприменимо к временным лицензиям LPC COVID. )

Применение
Пакет для восстановления отозванной или приостановленной лицензии (PDF)

Дополнительные формы LPC

Форма проверки курсовой работы для LPC Licensure (PDF)

Форма подтверждения степени и стажировки для LPC (PDF)

Форма проверки лицензии или сертификата руководителя за пределами штата (PDF)

Форма проверки супервизии для LPC Licensure (PDF)

Форма ежеквартальной оценки для лицензирования LPC (PDF)

Сводная форма надзора для лицензирования LPC (PDF)

Форма запроса на прекращение надзора (PDF)

Форма проверки лицензии или сертификата за пределами штата (PDF)

Проверка клинической практики за 24 из последних 60 месяцев для LPC Лицензия (PDF)

Запрос на подтверждение лицензии VA или форму сертификации (PDF)

Докторская проверка стажировки/практики для LPC (PDF)

Запрос на неактивный статус текущей активной лицензии (PDF)

Заявления об утверждении супервайзером

Заявление об одобрении супервизором для LPC, LMFT и LSATP (файл PDF)

Заявление об одобрении супервайзером для CSAC и CSAC-A (файл PDF)

0 07

Онлайн-заявка Справочник (PDF)

Образец договора о надзоре резидента, получающего лечение от наркозависимости (документ в формате MS Word)

Временная лицензия резидента, получающего лечение от наркозависимости

Нажмите здесь, чтобы подать заявку на получение лицензии на лечение от наркозависимости: этот тип заявки предназначен для лиц, которые выполнили требования к получению степени и курсовой работы, изложенные в Правилах, имеют квалифицированного руководителя, готового контролировать ваш опыт и рабочее место, где вы можете предоставить вещества услуги по лечению злоупотреблений.

Заявление о восстановлении в должности из Резидент с лицензией на лечение от наркозависимости (PDF)

Лицензированный практикующий специалист по лечению от наркозависимости (LSATP) по экзаменационному заявлению

Нажмите здесь, чтобы начать LSATP по заявке на сдачу экзамена: Этот тип заявки на получение лицензии специалиста по лечению наркозависимости предназначен для лиц, которые выполнили требования к получению степени и курсовой работы, выполнили все требования к проживанию и сдали экзамен MAC, как указано в Правилах.

Лицензированный специалист по лечению наркомании (LSATP) по заявке на одобрение

Щелкните здесь, чтобы начать LSATP по заявлению на одобрение: Этот тип заявки на получение лицензии практикующего врача по лечению от наркозависимости предназначен для лиц, имеющих эквивалентную лицензию в другом штате или иным образом отвечающих требованиям требования для одобрения, изложенные в Правилах 18VAC115-60-50.

Пакет приложений для предварительной проверки образования для получения лицензии LSATP (PDF)

Заявление о восстановлении для лицензированных специалистов по лечению наркозависимости (файл PDF)

Заявление
Пакет для восстановления отозванной или приостановленной лицензии (файл PDF)

Дополнительные формы LSATP

Форма квартальной оценки для лицензирования LSATP (файл PDF)

Сводная форма контроля для лицензирования LSATP (файл PDF)

Форма проверки контроля для LSATP Лицензирование (файл PDF)

Подтверждение обязательной курсовой работы для получения лицензии LSATP (файл PDF)

Подтверждение степени и стажировки (файл PDF)

Форма подтверждения лицензии или сертификата руководителя за пределами штата (файл PDF)

Подтверждение лицензии или сертификата за пределами штата Форма (файл в формате PDF)

Форма запроса на прекращение надзора (файл в формате PDF)

Форма запроса на проверку лицензии или сертификата VA (файл в формате PDF)

Форма подтверждения активной деятельности после лицензирования (файл в формате PDF)

Запрос о неактивном статусе текущей активной лицензии (PDF)

Сертифицированные поставщики услуг по реабилитации

Общая информация для сертификации в качестве поставщика услуг по реабилитации
(Word. doc)

Памятка о приложениях
(Word.doc)

Часто задаваемые вопросы
(Word.doc)

Заявка на сертификацию в качестве поставщика услуг по реабилитации
(PDF-файл)

Проверка опыта для сертификации поставщиков услуг реабилитации
(PDF-файл)

Форма лицензии или сертификата супервайзера за пределами штата
(PDF-файл)

Форма проверки лицензии или сертификата за пределами штата (файл PDF)

Заявление поставщика услуг по реабилитации для
Восстановление просроченного сертификата
(PDF-файл)

Брачные и семейные терапевты

Справочник по процессу лицензирования LMFT (файл PDF)

Справочник по онлайн-заявкам (PDF)

Образец договора о надзоре резидента в семейной и семейной терапии (документ MS Word)

Временная лицензия резидента в Marriage and Family Therapy

Нажмите здесь, чтобы подать заявку на получение лицензии Resident in Marriage and Family Therapy: этот тип заявки предназначен для лиц, которые выполнили требования к степени и курсовой работе, изложенные в Правилах, имеют квалифицированного руководителя, готового контролировать ваш опыт и рабочее место. где вы можете предоставить услуги семейной и супружеской терапии.

Заявка на восстановление из Резидент в лицензии на брачно-семейную терапию (PDF) Тип заявки на получение лицензии предназначен для лиц, которые выполнили требования к степени и курсовой работе, выполнили все требования к проживанию и сдали национальный экзамен MFT, как указано в Правилах. (Если у вас есть эквивалентная лицензия, подайте заявку путем одобрения.)

Лицензия на брачно-семейную терапию (LMFT) по заявке на одобрение

Нажмите здесь, чтобы начать LMFT по заявлению на одобрение: Этот тип заявки на получение лицензии на брачно-семейную терапию предназначен для лиц, которые имеют или имели эквивалентную лицензию на брачно-семейную терапию для независимой клинической практики в другой юрисдикции США.

Пакет приложений для предварительной проверки образования для получения лицензии LMFT (PDF)

Заявление о восстановлении для семейного и семейного терапевта (файл PDF) (Не применимо к временным лицензиям LMFT на COVID. )

Применение
Пакет для восстановления отозванной или приостановленной лицензии (файл PDF)

Дополнительные формы LMFT

Форма проверки надзора за лицензией LMFT (файл PDF)

Форма квартальной оценки лицензии LMFT (файл PDF)

Проверка клинической практики для 24 из последних 60 месяцев для лицензирования LMFT (файл PDF)

Сводная форма надзора для лицензирования LMFT (файл PDF)

Проверка курсовой работы для лицензирования LMFT (файл PDF)

Форма подтверждения стажировки для получения лицензии LMFT (файл PDF)

Форма подтверждения лицензии или сертификата руководителя за пределами штата (файл PDF)

Форма подтверждения лицензии или сертификата за пределами штата (файл PDF)

Форма запроса на прекращение надзора (PDF-файл)

Запрос на подтверждение лицензии VA или формы сертификации (PDF-файл)

Докторская проверка стажировки/практики для лицензирования LMFT (PDF-файл)

Запрос на неактивный статус текущей активной лицензии (PDF)

Формы непрерывного образования

Непрерывное образование
Сводная форма (Word .