Пример заполнения извещения о дтп: Образец заполненного Извещения о ДТП по ОСАГО

Образец заполненного Извещения о ДТП по ОСАГО

У вас отключён или не работает JavaScript: часть функций сайта будет недоступна. Попробуйте перезагрузить страницу или воспользуйтесь другим браузером.

правила и примеры заполнения

Извещение о ДТП в обязательном порядке заполняется всеми водителями — участниками аварии, для получения страховой выплаты по ОСАГО. Бланк Извещения о ДТП состоит из лицевой самокопирующейся части и оборотной стороны.

Заполнение и подписание Извещения о ДТП не является актом, признающим виновность участников ДТП.

Извещение необходимо заполнять при любом дорожно-транспортном происшествии, если причинён вред:

• транспортному средству (ТС) или имуществу других лиц;
• жизни или здоровью других лиц включая пассажиров всех ТС,

вне зависимости от того были ли оформлены документы сотрудниками ГИБДД или нет.

Извещение направляется в страховую компанию в течение 5 рабочих дней после происшествия.

Образец заполненного Извещения

Скачать бланк «Извещения о ДТП».

Рекомендации по заполнению

Используйте шариковую авторучку, поскольку записи, сделанные гелевой ручкой или чернилами, легко размажутся при попадании влаги, а нанесённые карандашом пометки легко стереть или подделать. Пишите с нажимом, чтобы можно было прочитать копию, — тогда страхо́вщики обоих водителей получат читаемый экземпляр одного и того же Извещения.

Используйте только один комплект бланков при 2-х участвовавших в ДТП транспортных средствах. Не важно, кто из участников ДТП предоставит комплект бланков или выберет колонку А или В.

Заполнение лицевой стороны

Лицевая часть Извещения содержит поля и графы, в которых указываются место, дата, время ДТП, сведения об участниках дорожно-транспортного происшествия, о страхо́вщиках, характере и перечне видимых повреждённых деталей и элементов, обстоятельствах аварии и другая необходимая информация.

Лицевая сторона заполняется каждым водителем самостоятельно в отношении своего ТС. Исключения — пункты 1—8 «Общие сведения» и пункт 17 «Схема ДТП», их заполняет один из водителей по обоюдной договорённости.

Общие сведения

• п.1 Место ДТП: город, улица, ближайший к месту аварии дом или пересечение улиц, если авария произошла на перекрёстке. Вне населённого пункта — название трассы, километр и направление движения.
• п.2 Дата и время аварии.
• п.3 Количество повреждённых в результате ДТП транспортных средств.
• п.4 Количество раненых и погибших в аварии.
• п.5 Проводилось ли освидетельствование водителей на состояние алкогольного или наркотического опьянения (только при оформлении ДТП с участием сотрудников ГАИ).
• п.6 Наличие материального ущерба другим ТС и имуществу.
• п.7 Свидетели ДТП: при отсутствии делается запись «нет свидетелей», если есть, то указываются их фамилии, имена и отчества, адреса и номера телефонов. Если это пассажиры вашего или другого ТС (участвовавшего в ДТП), подчеркните фамилии для того, чтобы это уточнить.
• п.8 Номер нагрудного знака сотрудника полиции (только при оформлении ДТП с участием сотрудников ГАИ).

Данные о ТС и собственниках

Графы «Транспортное средство A» и «Транспортное средство B» заполняются каждым водителем в отношении своего ТС.

• п.9 Марка, модель и иные сведения о ТС — из свидетельства о регистрации или паспорта транспортного средства (ПТС).
• п.10 Собственник ТС.

Сведения о водителях

п.11 Водитель ТС — лицо, управляющее транспортным средством в момент аварии. Указываются сведения о дате рождения, адресе места жительства, телефоне и водительском удостоверении.

Если водитель не собственник транспортного средства, дополнительно указывается документ, на основании которого он допущен к управлению, например, «Нотариальная доверенность» или «Путевой лист».

Сведения о страховых компаниях

п.12 Страхо́вщик — наименование компании; номер и срок действия страхового полиса водителя (при «неограниченной» страховке — собственника) ТС. Если автомобиль застрахован по КАСКО, в пункте «ТС застраховано от ущерба», ставится галочка в графе «Да».

Повреждения и схема ДТП

• п.13 Место первоначального удара: стрелкой указывается в какую часть ТС пришёлся первый удар. Необходимо чётко отметить место первоначального удара, а не детали, которые повреждены.
• п. 14 Характер и перечень видимых повреждений. Необходимо максимально точно и кратко описать характер повреждений деталей и элементов. При характеристике повреждений элементов автомобиля в зависимости от степени повреждения выберите одно из: царапина, вмятина (деформация), разрыв (трещина).

  При отсутствии описания видимых повреждений той или иной детали (элемента) страховая компания, рассматривая заявление о выплате, вправе сделать вывод о том, что эта деталь (элемент) была повреждена не в результате данного ДТП, а при иных обстоятельствах, что может привести к отказу в возмещении стоимости ремонта (замены) детали. Невидимые (скрытые) повреждения будут выявлены и описаны при осмотре транспортного средства (имущества) экспертами.

• п.17 Схема ДТП: тщательно нарисуйте схему ДТП. Укажите название улиц, направление движения транспортных средств, положение ТС во время столкновения и их конечное положение, расположение светофоров, дорожные знаки и их расположение, линии дорожной разметки (разделительные полосы, белую линию, запрещенное движение и т. п.), а по возможности — расположение и конфигурацию осыпей грязи, осколков, отломков, следов торможения, следов заноса и т. п.

  Старайтесь избегать противоречий между сведениями, указанными в позициях п.16 Извещения, и схемой ДТП. При наличии таких противоречий приоритет имеют сведения, указанные в п.16 Извещения.

Обстоятельства ДТП

п.16 Обстоятельства ДТП. Необходимо правильно отразить манёвры вашего транспортного средства. Учитывайте, что:

• стоянка — это не остановка. Если Ваш автомобиль остановился, например, на красный цвет, не отмечайте позиция №1 «ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т. п. в неподвижном состоянии». Отмечается позиция №22 «Остановился (стоял) на запрещающий сигнал светофора»;
• если одно транспортное средство обгоняло другое, с выездом на полосу (сторону проезжей части), предназначенную для встречного движения, и последующим возвращением на ранее занимаемую полосу (сторону проезжей части) нужно отметить позицию №13 «Обгонял»;
• если транспортное средство совершало выезд из занимаемой полосы или занимаемого ряда без выезда на полосу (сторону проезжей части), предназначенную для встречного движения, с сохранением первоначального направления движения нужно отметить позицию №12 «Менял полосу (перестраивался в другой ряд)»;
• не забывайте заполнить последнюю позицию «Указать количество отмеченных клеток». Это важно во избежание недоразумений при оценке обстоятельств ДТП.

Замечания и подписи водителей

• п.15 Замечания — можно дополнительно привести сведения о том, что не указано в п.16 «Обстоятельства ДТП». Если второй участник аварии указывает в Извещении обстоятельства, которые кажутся вам неточными, или отказывается подписать со своей стороны Извещение, то информация об этом также отражается в пункте 15. Здесь же проставляется подпись водителя, заполнившего все пункты в отношении своего ТС.
• п.18 Подписи водителей, удостоверяющие отсутствие разногласий. Подписи проставляются только в случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД.

После заполнения лицевой стороны участники ДТП отделяют и подписывают листки. Важно проследить, чтобы каждый водитель подписал оба листа Извещения о ДТП с лицевой стороны, а не только экземпляр, который остается у него. После подписания и разъединения бланков не допускается никаких изменений, исправлений или дополнений.

Не важно, кто из участников аварии возьмёт себе «оригинальный», а кто отрывной (самокопирующийся) экземпляр заполненного Извещения о ДТП. Заполненные и разъединённые бланки равнозначны.

Заполнение оборотной стороны

Обратная сторона содержит поля и графы, в которых указываются дополнительные сведения об аварии и транспортных средствах.

Оборотную сторону Извещения о ДТП каждый водитель заполняет самостоятельно.

Обстоятельства ДТП

• п.1 Транспортное средство. Выбирается ТС водитель которого заполняет оборотную сторону извещения.
• п.2 Обстоятельства ДТП. Кратко описываются обстоятельства аварии: названия улиц, направление движения транспортных средств, положение ТС и т. д.

Информация о ТС

• п.3 ТС находилось под управлением собственника или нет.
• п.4 Сведения о других транспортных средствах, если в ДТП участвовало более двух ТС.

Дополнительные сведения

• п.5 Повреждение иного имущества.
• п.6 Может ли ТС передвигаться самостоятельно.
• п.7 Примечания. Если автомобиль оборудован системой видеорегистрации рекомендуется сделать об этом соответствующие пометки в пункте 7 оборотной стороны Извещения, и при возможности предоставить видеозапись в страховую компанию в качестве дополнительного доказательства факта и обстоятельств ДТП.

В случае если на оборотной стороне Извещения о ДТП не хватает места, чтобы изложить всю информацию, дополнения делаются на чистом листе бумаги, приложив его к основному бланку. При этом на бланке Извещения следует сделать отметку «с приложением», и не забыть указать, к чему это приложение и кем оно составлено.

Если бланк извещения порван, испорчен или трудно читаем, его нужно переписать.

Часто задаваемые вопросы

Как заполнить извещение, в случае столкновения нескольких транспортных средств?

• Заполните Извещение с водителем (участником ДТП), который был перед вами, и ещё одно с водителем (участником ДТП), который был за вами.
• Если ваше транспортное средство было «подтолкнуто» на ТС, находящееся впереди, укажите это в п.15 Извещения; уточните в каждом из заполненных Извещений, кто именно вас толкнул.
• Не забудьте заполнить обратную сторону Извещения. В п.4 следует изложить всю необходимую информацию (марку, модель ТС; государственный регистрационный номер; ФИО. или наименование юридического лица–собственника ТС, его адрес и телефон; ФИО. водителя ТС, его адрес и телефон, наименование страховой компании, застраховавшей ответственность, серию, номер страхового полиса и иную информацию, аналогичную п.п. 1—18 лицевой стороны Извещения).

Что делать если второй водитель отказывается от подписи?

Если второй водитель отказывается подписывать Извещение или совместно его заполнить, заполните Извещение самостоятельно, указав марку (модель), номер, цвет транспортного средства другого участника ДТП. Попытайтесь найти свидетелей (очевидцев) аварии и указать сведения о них в Извещении.

Отказ водителя другого транспортного средства, участвовавшего в аварии, от заполнения или подписи Извещения никак не повлияет на осуществление страховой выплаты. Подтверждением факта и обстоятельств ДТП будут служить ваш экземпляр бланка и документы из ГАИ.

Что делать если нет бланка Извещения о ДТП?

Не важно, чьё из участников ДТП Извещение использовать, поэтому вы можете воспользоваться бланком второго участника аварии. На будущее, возьмите два комплекта чистых бланков у своего страхо́вщика и храните их в своей машине.

Надо ли виновнику направлять Извещение в страховую компанию?

Если вы намерены обратиться с заявлением о страховой выплате, то приложите к заявлению ваш экземпляр Извещения, у которого заполнены лицевая и обратная стороны. Если же вы считаете, что оснований для возмещения нанесённого вам вреда не имеется (вы виновны в ДТП), то отправьте заполненное Извещение в свою страховую компанию. Если ДТП было оформлено без участия сотрудников ГАИ, то за не уведомление страхо́вщика на виновника может быть возложена ответственность, по возмещению причинённого вреда.

Виновник аварии может отправить свой экземпляр Извещения по факсу с одновременным направлением оригинала заказным письмом.

Кто заполняет Извещение о ДТП в случае гибели водителя?

Если водитель одного из участвовавших в аварии транспортных средств погиб, то Извещение о ДТП в отношении этого ТС другими лицами не заполняется.

Образец заполнения извещения о ДТП с лицевой и обратной стороны

Содержание статьи

• 1 Бланк извещения о ДТП
• 2 Инструкция по заполнению извещения
  • • 2.0.1 Видео: Как оформить европротокол 2017 ? Оформление ДТП без вызова ГИБДД. Последние изменения европротокола
    • 2.0.2 Видео: Как правильно заполнить извещение о ДТП
• 3 Инструкция заполнения обратной стороны извещения

Какой бы неприятной ни была история с попаданием в ДТП, процесс оформления документов на месте аварии невозможно исключить из дальнейшего разбирательства в страховой компании, ГИБДД или в суде. Извещение о ДТП  является для водителей таким основным документом независимо от тяжести и возможных последствий аварии — таково требование Закона об ОСАГО (ст.11 п.7). Особенно важно правильно заполнить этот документ, когда в происшествии участвовали только два автомобиля, ответственность обоих участников застрахована, каждый водитель вписан в свой полис ОСАГО и ущерб причинён только имуществу. В этом случае оформление может происходить без участия сотрудников ГИБДД (упрощенный порядок оформления или оформление по Европротоколу). Собственно, бланк извещения о ДТП и есть этот самый Европротокол.

Бланк извещения о ДТП

Сам бланк, состоящий из листов самокопирующейся бумаги, выдается страховой компанией страхователю (автовладельцу или его представителю) при оформлении полиса ОСАГО. При этом настоятельно рекомендуется хранить бланк этого документа в автомобиле, чтобы в экстренной ситуации он оказался под рукой. Иногда (если бланк, например, утерян или страховая компания не выдала его при оформлении полиса) предлагается скачать форму бланка из интернета. В этом случае следует иметь в виду, что при рассмотрении дела о дорожно-транспортном происшествии в страховой компании могут придраться, например, к устаревшей форме бланка (действующая на начало 2017 года форма выпущена в соответствии с приказом МВД №155). Кроме того, типографские бланки самокопирующиеся: нет необходимости в повторном заполнении, при котором возможны ошибки и неточности. Так что лучше всего при отсутствии бланка обратиться в страховую компанию за его получением. Заполнять извещение лучше всего шариковой ручкой с нажимом печатными буквами во избежание претензий со стороны страховой компании по поводу нечитаемого текста.

Инструкция по заполнению извещения

Образец заполнение извещения о ДТП — лицевая сторона

Лицевая сторона извещения состоит из 18 пунктов (рис.1) и заполняется совместно обоими водителями на месте происшествия. При этом неважно, какую графу (транспортное средство «А» или транспортное средство «В») выбирает для заполнения каждый из водителей.

Видео: Как оформить европротокол 2017 ? Оформление ДТП без вызова ГИБДД. Последние изменения европротокола

Заполняется извещение следующим образом. 1.Место ДТП. Если происшествие произошло в населённом пункте, то вписывается точный адрес ближайшего дома. В случае если происшествие произошло вне населённого пункта — помимо Республики, края, области вписать название дороги, километр по дорожному указателю и направление движения (от какого пункта к какому). 2.Дата. Цифрами помимо дня, месяца и года необходимо указать время с точностью до минут. 3.Количество повреждённых ТС. Указать количество цифрой. Если повреждено несколько автомобилей, необходимо указать все, не забывая про собственный автомобиль. 4.Количество раненых… Количество цифрой или прочерк, если нет. Так же заполняется, если есть погибшие. 5.Проводилось ли освидетельствование… Нужное отмечается крестиком или галочкой. 6.Материальный ущерб… Нужное также отмечается крестиком или галочкой. 7.Свидетели аварии. Важный пункт извещения, полнота заполнения которого может иметь решающее значение. Если свидетели отсутствуют, то в этом пункте вписывается «нет». Если есть — точные персональные данные каждого свидетеля (ФИО, адрес, телефон). Если свидетели — пассажиры участвовавших в происшествии автомобилей — необходимо подчеркнуть их фамилии. Если свидетелей несколько и места для их полного описания в п.7 не хватает, можно воспользоваться п.7 оборотной стороны извещения (Примечание). Если же места не хватает и там, можно воспользоваться чистым листом бумаги, указав на нём, что это лист является Приложением к извещению о ДТП от … (указать дату) с участием автомобилей «А» и «В» (указать данные автомобилей). Приложение должно быть подписано составителем (для юридических лиц заверено печатью) с указанием даты составления, а на бланке необходима пометка «с приложением». 8.Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД. Нужное отмечается крестиком или галочкой. И если сотрудник ГИБДД оформлял ДТП, необходимо указать номер его нагрудного знака. 9.Марка, модель ТС. Заполняется так же, как в свидетельстве о регистрации. 10. Собственник ТС. Заполняется так же, как в свидетельстве о регистрации. 11. Водитель ТС. Вписываются персональные данные того, кто управлял автомобилем на момент происшествия. 12. Страховщик. Здесь указываются данные о страховой компании и полиса ОСАГО. Если автомобиль застрахован по КАСКО, необходимо проставить крестик или галочку в клетке «Да» на вопрос «ТС застраховано от ущерба». 13. Место первоначального удара. Важный пункт извещения. Здесь на схеме (рис.2) стрелкой следует отметить именно место удара, а не описывать повреждения (то есть последствия от удара). На основании этих данных, в том числе эксперты делают вывод о том, что повреждения появились вследствие описываемого ДТП, а не были на автомобиле до аварии.

Ещё кое-что полезное для Вас:

Видео: Как правильно заполнить извещение о ДТП

14. Характер и перечень видимых повреждённых деталей и элементов. Также весьма важный пункт, в котором необходимо описать последствия от аварии. В инструкции, прилагаемой к бланку, предлагается при описании ущерба от ДТП использовать только три термина: царапина, вмятина и разрыв и две производные от них — деформация и трещина. А как этими терминами описать разбитую фару (разрыв фары?) или потертость лакокрасочного покрытия вследствие притирания автомобилей боковыми плоскостями кузова (многочисленные царапины?). Да и места для описания в этом пункте может оказаться недостаточно. В этой связи, если дефектов действительно много, целесообразно изложить своё мнение о повреждениях в Приложении (по той же схеме, что и в п.7 настоящей инструкции), используя в затруднительных случаях бытовую терминологию. Ведь если видимое повреждение наступило вследствие аварии, но не описано в извещении, страховщик может не учесть его при рассмотрении стоимости компенсации. 15. Замечания. Здесь каждый из водителей вправе отметить то, что не было учтено при описании обстоятельств ДТП, несогласие с оценкой обстоятельств со стороны другого водителя, зафиксировать отказ второго водителя подписывать или совместно заполнять извещение. В последнем случае важно максимально подробно описать второй автомобиль (марка, модель, цвет, госномер). 16. Обстоятельства ДТП. Самый важный пункт извещения: если, например, выявлены противоречия между этим пунктом и схемой ДТП, приоритет имеет именно этот пункт. В этой связи заполнять его следует внимательно и аккуратно, ведь зачастую водители, путая термины, стоянка и остановка или обгон и перестроение в другой ряд могут совершенно исказить картину произошедшего. 17. Схема ДТП. Пункт, также требующий тщательной проработки. Необходимо указать все возможные атрибуты привязки к местности: названия улиц, номера домов, указатели, дорожные знаки, светофоры. Помимо фиксации конечного расположения автомобилей необходимо также указать линии дорожной разметки и направление движения транспортного потока. 18. Подписи водителей. Следует помнить, что каждый водитель подписывает извещение дважды и после подписания лицевой стороны внесение изменений запрещается. Обратная сторона каждого бланка извещения заполняется каждым водителем в удобном для него режиме, но по времени не более 5 рабочих дней от даты дорожно-транспортного происшествия (именно такой срок отводится для отправки извещения в свою страховую компанию).

Инструкция заполнения обратной стороны извещения

Образец заполнения извещения о ДТП — оборотная сторона

1.Транспортное средство. Выбрать клетку «А» или «В». 2. Обстоятельства ДТП. Более подробно изложить обстоятельства происшествия. 3. ТС находилось под управлением. Выбрать нужную клетку. 4. Заполняется при участии в ДТП более 2 транспортных средств. При этом если повреждения получены автомобилями спереди и сзади, необходимо составить с каждым из них свой бланк извещения. 5. Повреждение иного имущества, чем ТС. Указать, какое имущество, кому принадлежит. 6. Может ли ТС передвигаться своим ходом. Выбрать нужное и указать, где находится автомобиль, если не может передвигаться. 7. Примечание. Важный пункт для изложения прочих деталей, значимых с точки зрения участника ДТП.

Образцы отчета о происшествии, которые помогут вам описать несчастный случай

Форма отчета о происшествии вашей компании должна позволять легко записывать подробности несчастного случая на рабочем месте. Даже заполненные бланки требуют подробного описания инцидента. Эта часть отчета может быть самой сложной для написания.

В этой статье мы приводим образцы заполненных отчетов об инцидентах, которые помогут вам отточить свои навыки ведения документации.

Что должен включать отчет об инциденте?

Отчет об инциденте — это официальная запись фактов, связанных с несчастным случаем на рабочем месте, травмой или происшествием. Его основная цель — раскрыть обстоятельства и условия, которые привели к событию, чтобы предотвратить будущие инциденты.

Каждый отчет о происшествии, который вы подаете, должен содержать как минимум следующее:

• Тип происшествия (травма, происшествие, повреждение имущества или кража)
• Адрес
• Дата происшествия
• Время происшествия
• Имя пострадавшего лица
• Описательное описание происшествия, включая последовательность событий и результаты происшествия
• Травмы, если таковые имеются
• Требуемое лечение, если требуется
• Имя(а) свидетеля
• Показания свидетелей
• Другие задействованные работники
• Видео и/или 360-градусные фотографии места происшествия

По возможности включите количественные измерения. Например, грузоподъемность лестницы составляет 250 фунтов, а пострадавший поднимал 300 фунтов.

Наконец, если в результате инцидента пострадало более одного человека, создайте уникальный отчет для каждого пострадавшего сотрудника . Хотя можно дублировать общие сведения между отчетами такого рода, вам необходимо включить детали, характерные для этого человека, такие как событие с его точки зрения или медицинские записи.

Когда необходимо заполнять отчет об инциденте?

Создайте отчет об инциденте , как только ваши сотрудники окажутся в безопасности , включая обращение за медицинской помощью и выполнение немедленных корректирующих действий для предотвращения дальнейшей опасности или ущерба.

Немедленно записывая детали, вы повышаете точность своего отчета и эффективность ваших корректирующих действий. Хотя на завершение отчета может уйти несколько дней, на то, чтобы начать его, у вас уйдет всего несколько часов (или меньше).

После инцидента обезопасьте рабочую площадку для всех бригад и убедитесь, что пострадавшие сотрудники получают медицинскую помощь, если это необходимо. Сразу же после этого начните сбор фактов для своего отчета.

В зависимости от политики вашей компании и надзора со стороны соответствующих регулирующих органов вы можете быть обязаны заполнить отчет об инциденте в течение определенного периода времени. Если инцидент привел к регистрируемой травме, вы должны заполнить форму OSHA 301 в течение семи дней. Кроме того, вам может потребоваться направить отчет в организацию, осуществляющую надзор, например, в федеральное или государственное управление по охране труда (OSHA) США в течение определенного периода времени.

Ознакомьтесь с федеральными требованиями OSHA к отчетности и ведению документации или посетите веб-сайт OSHA своего штата для получения подробной информации. Помните, что вы также должны сообщать о летальном исходе, госпитализации или ампутации непосредственно в OSHA.

Совет по управлению безопасностью : Пользователи Safesite Premium наслаждаются оптимизированной записью инцидентов OSHA с функцией интеграции журнала Safesite OSHA300.

Ошибки в отчетах об инцидентах, которых следует избегать

Отчеты об инцидентах — это больше, чем обязательная форма для заполнения: они являются жизненно важной частью вашей практики ведения документации как для соблюдения требований, так и для безопасности в целом. Их важность означает, что вы хотите получить как можно больше актуальной информации как можно быстрее. Но иногда команды безопасности могут мешать и упускать важные детали из-за типичных ошибок.

Перекладывание вины и простое выполнение задачи — две распространенные ошибки в отчетах об инцидентах, которых следует избегать.

Легко начать охоту на ведьм, когда случаются несчастные случаи. Однако отчеты об инцидентах создаются не для того, чтобы выяснить, кто виноват. В то время как сотрудники должны нести ответственность (как это предусмотрено политикой компании), когда они сознательно подвергают себя опасности других, отчет об инциденте должен быть направлен на повышение безопасности на рабочем месте.

Если вы ясно дадите понять, что будете соблюдать политику компании, но не будете возлагать вину, вы повысите вероятность того, что сотрудники будут участвовать в расследовании вашего инцидента и давать показания честных свидетелей. Эти факторы создают более сильный отчет об инциденте.

Кроме того, если вы торопитесь с отчетом, чтобы «просто сделать это», вы можете упустить важные детали или нечеткость формулировок. Безответственная отчетность может подвергнуть вашу команду еще большей опасности, в то время как подробная и четкая отчетность может привести к улучшению условий труда и лучшему обучению.

Образцы отчетов о трех происшествиях

Ниже приведены некоторые примеры форматов отчетов о происшествиях для трех распространенных типов несчастных случаев на рабочем месте. Используйте их в качестве руководства для эффективного описания событий.

Образец отчета о происшествии с травмой и потерей рабочего времени

Если на вашем рабочем месте произошла травма, требующая медицинского лечения, потеря времени или изменение обязанностей, важно задокументировать это как можно скорее, пока подробности еще свежи в памяти.

Вот некоторые важные элементы, которые необходимо включить в описание происшествия:

• Тип происшествия (травма, промах, повреждение имущества или кража)
• Место (адрес)
• Дата/время происшествия
• Имя 
• Имя руководителя
• Описание происшествия, включая конкретное место проведения работ, последовательность событий и результаты происшествия
• Использовались ли надлежащие СИЗ
• Первопричина(ы) инцидента
• Связанные опасности, возникшие и устраненные после события
• Версия событий пострадавшим лицом
• Действия, предпринятые заинтересованными лицами после инцидента
• Описание травм
• Как было принято решение вызывать (или не вызывать) службы экстренной помощи
• Требуемое лечение
• Имя(а) свидетеля
• Свидетельские показания
• Фотографии места происшествия 

в отчете об инциденте рисуется более точная картина. Важно включить вышеуказанную информацию как можно более подробно и лаконично. Пробелы в вашем отчете могут привести к выводам и упущенным возможностям для создания более безопасного рабочего места.

• Пример отчета об инциденте с описанием тяжелой травмы в приложении Safesite

Чтобы написать отчет об инциденте, используйте формат повествования. Другими словами, просто расскажите историю. Вот пример отчета о происшествии с описанием поскальзывания или падения, приведшего к перелому, написанного в описательной форме:

«В пятницу, 3 февраля 2019 г., в 14:00. в компании ABC Shipping Co., расположенной на 13-й авеню, Эпплвуд, один из рабочих склада (Джон Киган) поскользнулся и упал, неся тяжелый (85 фунтов) инвентарь. Считается, что основной причиной является отсутствие ручной тележки или домкрата для поддонов. Вместо того, чтобы ждать, Джон попытался нести груз сам. Вторая возможная причина — состояние средств индивидуальной защиты Джона, особенно его ботинок, которые в некоторых местах сильно изношены.

Когда Джон упал, его коллеги бросились ему на помощь. Заподозрив перелом, супервайзер на этаже (Кэти Пикенс) решила позвонить по телефону 911.
Джон сказал, что у него немного закружилась голова, когда он потерял равновесие, и что он просто «споткнулся о ноги». себя во время падения, что могло привести к более неловкому падению.

Двое его коллег сказали, что они заметили, что он немного боролся перед падением, но были заняты своими собственными делами и посчитали, что было бы грубо «вызывать его». Информация.

Джона доставили в ближайшую больницу, где подтвердился перелом запястья. Джон будет без работы несколько недель.

В настоящее время супервайзер работает с сотрудником по технике безопасности (Крис Дарнелл), чтобы оценить состояние пола, количество и состояние ручных тележек и гидравлических подъемников на полу, а также состояние обуви, предоставленной компанией. два года.»

Как видите, полная история с небольшими подробностями и показаниями свидетелей поможет вам расследовать инцидент и вспомнить его с большей ясностью.

После того, как вы задокументируете происшествие, у вас могут возникнуть требования к отчетности. Сообщайте и храните файлы в соответствии с требованиями ведения документации регулирующих органов. Как правило, рекомендуется сохранять файлы на время работы.

Пример отчета об инциденте воздействия

При контакте с опасными химическими или патогенными микроорганизмами важно тщательно документировать это событие в отчете об инциденте.

Включение следующих сведений сделает ваш отчет об инциденте с облучением более эффективным:

• Тип происшествия (травма, несчастный случай, повреждение имущества или кража)
• Адрес
• Дата/время происшествия
• Имя пострадавшего лица
• Имя руководителя
• Описание происшествия, включая конкретное рабочее место местоположение, последовательность событий и результаты события
• Название химического/патогенного/канцерогенного вещества, количество, концентрация и описание на этикетках опасности/паспортах безопасности (SDS)
• Данные мониторинга воздействия, если таковые имеются
• Был ли задействован зараженный острый предмет
• Использовались ли надлежащие СИЗ
• Первопричина(ы) инцидента
• Связанные опасности, возникшие и устраненные после события
• Версия событий пострадавшего лица
• Действия, предпринятые заинтересованными лицами после инцидента
• Описание травм, включая открытые части тела, продолжительность воздействия и размер пораженной области
• Признаки и симптомы
• Как было принято решение вызывать (или не вызывать) службы экстренной помощи
• Требуемое лечение
• Имя (имена) свидетеля
• Свидетельские показания
• Фотографии места происшествия и знаки опасности

Образец отчета об инциденте с облучением

Вот образец описания отчета об инциденте чрезмерного воздействия при вдыхании:

«Джош Ли, грузчик в компании XYZ Shipping Lines, подвергся воздействию паров угарного газа 2 декабря 2017 г. , вторник, с (примерно) с 7:30 до 11:00. :30 утра. Он находился на разгрузочной площадке B, помогая разгрузить некоторые грузы из различных контейнеров с помощью двух операторов вилочных погрузчиков: Кита Стивенса и Дональда Саммерса, ни один из которых не жаловался на симптомы.

Во время разгрузки Ли внезапно почувствовал головокружение и тошноту. Он сообщил своему руководителю (Донне Мартин), что, по его мнению, болен.

Мартин заметил, что его симптомы соответствуют воздействию угарного газа, поэтому она подошла к этому месту и почувствовала, что качество воздуха ухудшилось. Она запустила датчик (портативный монитор прямого считывания) и обнаружила, что уровни CO были на высоком уровне, но в допустимых пределах: 30 частей на миллион.

Стивенсу и Саммерсу было приказано выключить транспортные средства и посидеть на свежем воздухе в течение часа, пока можно будет осмотреть систему вентиляции (см. прилагаемый отчет).

Мартин отвез Ли в больницу для лечения. По дороге он ненадолго пожаловался на затуманенное зрение, но сказал, что оно прояснилось, когда он зашел в отделение неотложной помощи. Полный отчет будет приложен после получения.

Коллеги Ли, Стивенс и Саммерс, не заметили ничего необычного в качестве воздуха, но Саммерс признал, что в 11:00 его машина стояла около открытого конца контейнера в течение тридцати часов. минут, пока Ли регулировал два неправильно расположенных поддона прямо внутри. Данных о качестве воздуха с того времени нет».

Не забудьте приложить медицинские отчеты и сведения о потерях рабочего времени, если таковые имеются, к вашему первоначальному отчету. Держите отчет под рукой, как минимум, в течение всего срока пребывания сотрудника в компании.

Образец отчета о происшествии по оказанию первой помощи

Некоторые несчастные случаи на рабочем месте приводят к травмам, требующим оказания первой медицинской помощи на месте или в присутствии пациента. Часто рабочие могут вернуться и закончить свою смену. Запись отчета об инциденте по-прежнему жизненно важна, даже если это прямо не требуется регулирующими органами.

• Пример мобильного отчета о происшествии с описанием легкой травмы с использованием Safesite

Вот образец описания инцидента для происшествий, приведших к необходимости оказания первой помощи.

“ 12 мая 2019 г., около 9:34. на рабочей площадке на Кинг-стрит Майкл Уильямс был ранен пневматическим пистолетом для гвоздей, который Карл Симон уронил возле вершины лестницы и набрал обороты, когда упал.

Уильямс, который забивал гипсокартон в нижней части лестницы и был одет в противошумные наушники, защитные очки и рубашку с короткими рукавами, получил удар по руке, что привело к синяку и ссадине. На месте его обработали антисептиком, мазью с антибиотиком, повязкой и пакетом со льдом. Уильямс вернулся к работе через полчаса.

Симоне выкрикнул предупреждение после того, как уронил пистолет, но Уильямс сказал, что не слышал этого. Симоне сказал, что он просто потерял хватку, но Уильямс сказал, что он чувствовал, что инструмент, возможно, «раскачивался», прежде чем упасть. Других свидетелей, сообщающих об обстоятельствах аварии, не было.

Симоне был в перчатках, когда уронил гвоздомет. В связи с этим происшествием нет серьезных опасностей, и всем рабочим будет напомнено о выборе перчаток и обращении с инструментами на следующем совещании по технике безопасности».

Несмотря на то, что вы всегда должны документировать травмы, требующие оказания первой помощи, обычно вам не нужно добавлять их в форму 300A или другую нормативную отчетность. На самом деле, это может излишне повысить уровень инцидентов.

Шаблон отчета об инцидентах для улучшения вашей системы

Ваша система отчетов об инцидентах должна позволять вашим сотрудникам легко документировать всю информацию, указанную в примерах отчетов об инцидентах выше. Если ваши формы инцидентов легко заполнить в полевых условиях, у вас больше шансов получить точную и своевременную информацию.

С помощью Safesite вы можете заполнить отчет о происшествии за шесть простых шагов:

1. Коснитесь Журнала происшествий
2. Выберите тип отчета о происшествии (травма, промах, повреждение имущества, кража или отказ оборудования), а также местоположение, дату и дату. время
3. Введите описание инцидента и фотографию инцидента
4. Отметьте участников и свидетелей из вашей команды
5. Полный анализ основных причин
6. Зарегистрируйте ваш инцидент

Форму отчета об инциденте Safesite можно заполнить на месте через iOS или Android-приложение. Он включает в себя места для записи деталей события, изображений места происшествия и показаний свидетелей. Это также позволяет вам выявить сопутствующие опасности и определить первопричину.

Отчет об инцидентах также можно заполнить на бумаге, но многие компании теперь ищут безопасное программное обеспечение не только для документирования и хранения инцидентов, но и для отслеживания проблемных областей и выявления пробелов в безопасности.

Еще не готовы к мобильному использованию? Вот бумажный шаблон, который вы можете отредактировать и использовать:

Шаблон отчета об инциденте, который вы можете загрузить или сохранить в формате PDF. Щелкните изображение, чтобы просмотреть шаблон.

Выявление и устранение опасностей

Многие инциденты и опасные ситуации связаны с опасностями, которые могут причинить немедленный или будущий вред вашим сотрудникам, если их не устранить. От маркировки и вывода поврежденного оборудования из эксплуатации до безопасного демонтажа поврежденных конструкций — ваш процесс сообщения об инцидентах не будет по-настоящему завершен, пока вы не устраните опасность.

Для простоты включите описания опасностей и действий в свои отчеты об инцидентах. С помощью Safesite вы можете создавать опасности в отчете об инцидентах, нажав «Добавить основную причину опасности». Затем вы сможете предупредить свою команду об опасности в режиме реального времени и поручить ее кому-то для устранения. И вы можете сделать это, не отклоняясь от отчета об инциденте.

Уведомление об опасностях и их разрешение в приложении для отчетов об инцидентах

Совет: Хотите оптимизировать управление рисками, не упуская ни единого шага? Ознакомьтесь с нашим руководством по более быстрому распознаванию и устранению опасностей.

Вперед и отчет

При написании отчетов об инцидентах будьте объективны в деталях. Ваша главная цель — повысить безопасность на рабочем месте, а не указывать виноватым. Приведенные образцы отчетов об инцидентах показывают, что, оставаясь верными фактам, вы поощряете участие сотрудников в ваших расследованиях.

Цифровая отчетность автоматизирует часть процесса, экономя ваше время и уменьшая количество человеческих ошибок. Улучшите процесс отчетности об инцидентах с помощью цифрового инструмента отчетности, такого как Safesite, который объединяет оповещения и устранение угроз в одном месте.

Образец письма о несчастном случае на производстве

Узнайте, что включить в форму отчета о несчастном случае на производстве, чтобы защитить свое право на компенсационные выплаты работникам

получили травму на производстве или диагностировали профессиональное заболевание.

В соответствии с большинством государственных систем компенсации работникам вы должны сообщить о несчастном случае на производстве и травме своему работодателю в течение определенного срока. Если вы слишком долго не уведомляете своего работодателя, вы отказываетесь от своего права на выплаты в связи с потерей заработной платы и медицинские льготы, даже если вы подаете иск о компенсации работникам в течение применимого срока давности. Пропущенный крайний срок снижает расчетную стоимость вашего дела.

Сообщение о несчастном случае на производстве в течение срока, установленного Законом о компенсации работникам, не является единственным требованием к уведомлению. Ваш первый отчет о происшествии должен также включать в себя несколько подробностей о происшествии и травмах.

Как юрист, занимающийся компенсациями работникам, получившим травмы, и их семьям, ничто не расстраивает меня больше, чем то, что работодатель и его страховая компания уклоняются от ответственности, потому что непредставленный сотрудник не знал о требовании уведомления или забыл включить все необходимые детали. Вот почему я написал эту статью. Чтобы помочь пострадавшим работникам понять требования к отчетности после несчастного случая на производстве и выполнить эти требования.

Ниже приведен образец письма с отчетом о несчастном случае на рабочем месте, который вы можете заполнить и передать своему работодателю, чтобы выполнить требования об уведомлении в соответствии с компенсацией работникам штата Вирджиния. Несмотря на то, что это письмо может удовлетворять требованиям к уведомлению о компенсации работникам в вашем штате, обязательно проконсультируйтесь с местным адвокатом, прежде чем полагаться на него.

Если у вас есть какие-либо вопросы или вы ищете высококлассного юриста по трудовым спорам, позвоните мне по телефону 804-251-1620 или 757-810-5614. Я помог сотням травмированных работников разобраться во всех аспектах процесса подачи исков о возмещении ущерба работникам. И я хочу помочь вам получить льготы, которых вы заслуживаете, и договориться об урегулировании компенсации работникам в самых высоких долларах.

В письме, в котором сообщается о вашей рабочей аварии и травмах работодателю — Образец аварии отчета

Название супервайзера
Раздел
Название работодателя
Адрес

Дорогой (имя суперзер):

. это письмо как письменное уведомление о том, что (дата) в (время) я попал в несчастный случай на производстве. Мне было больно, когда я (укажите подробности того, что произошло. Например, были ли вы ранены при падении с высоты, аварии поскользнуться и падении или дорожно-транспортном происшествии во время отсчета времени, или получили травму из-за перенапряжения или чего-то еще).

Сразу после аварии я поговорил с (имя человека, с которым вы разговаривали) и сообщил, что произошло. Я также (рассказать, какие действия вы предприняли после несчастного случая, например, обратились за медицинской помощью). Я сейчас оцениваю свои травмы. Основываясь на моем режиме лечения до сих пор, я понимаю, что я получил следующие травмы: (перечислите поврежденные части тела, а не только конкретную травму или диагноз. Лучше быть общим и широким в описании травм, чтобы вы охватить больше диагнозов).

Мой поставщик медицинских услуг (перевел меня на легкую работу/запретил мне работать). Я получил следующие ограничения (список ограничений) от (имя врача). Пожалуйста, скажите мне, можете ли вы принять мои ограничения. Если да, я прошу письменное письмо с подробным описанием моих новых должностных обязанностей после несчастного случая.

Назначен следующий прием (дата). Однако я был бы признателен, если бы вы предоставили группу врачей, с которыми я мог бы лечиться.

Из-за неопределенности относительно моего выздоровления и типа лечения, которое мне может потребоваться в будущем, мне необходимо будет подать иск о компенсации работникам. Пожалуйста, дайте мне знать, кто является нашей страховой компанией по страхованию компенсации работникам, и как мне лучше всего подать иск перевозчику. Я также был бы признателен, если бы вы прислали мне копии любых отчетов или форм, которые вы уже заполнили в связи с этим несчастным случаем на рабочем месте.

Спасибо за помощь. Если вам нужна какая-либо информация от меня или вы хотите поговорить со мной об аварии, моих травмах и ограничениях, свяжитесь со мной любым удобным для вас способом. Я с нетерпением жду возможности работать с вами в течение этого времени.

С уважением,

(Ваше имя)

Сохраните не менее двух экземпляров этого письма с отчетом о происшествии. Вы захотите сохранить копию для своих записей. А вашему адвокату потребуется копия на случай, если работодатель и его страховая компания защитят иск на том основании, что вы не уведомили своевременно о несчастном случае или профессиональном заболевании.

Обратитесь к опытному адвокату по компенсации трудовых споров, который может помочь вам уведомить вашего работодателя о ваших травмах и выиграть ваше дело

В лучшем случае процесс подачи иска о возмещении ущерба от работников будет долгим и утомительным. В худшем случае Комиссия по компенсации работникам может отклонить ваше требование, поскольку вы не выполнили все процессуальные требования Закона.